课程整合：医学教育改革新的里程碑

    编者按:为适应国内外高等医学教育改革趋势，对接世界和中国医学教育标准，落实2013年本科教学工作会议精神，深化医学人才培养模式改革，学校于2014年9月启动了医学课程整合教学综合改革，旨在通过改革构建临床医学课程新体系，加快推动现代教学模式和方法改革，培养学生独立思考和实践能力。
    按照“统筹谋划，试点先行，重点突破，整体推进”的原则，经过改革项目组余名专家近一年的辛勤劳动，近二十次讨论和修改，两轮校内外专家意见征求，五次修订课程模块教学内容和大纲及培养方案，已经完成课程模块构建、整合方案论证、方案优化实施三个阶段工作，即将在2013级临床医学八年制、2015级临床医学卓越班学生中逐步实施改革试点。由于学校课程整合改革工作尚处于起步阶段，在实施的过程中还将面临一些困难，下一阶段将重点推进以下几项工作：一是继续优化专业培养方案；二是建立有效的整合课程运行制度；三是认真做好新的课程体系实施后的教学效果评价，及时评估分析教学中存在的问题，以保障学生的培养质量。

    这是一间外表看起来很普通的教室，普通到容易让人无意中忽视。但就在这个看似平常的教室里，却不时传出中文、英文夹杂的讨论声，似乎极为热闹。2012级八年制医学生吕瑞倩正坐在摆有自己台签的座位上，不时地看着手表，提醒身边的伙伴注意时间把控。今天的案例讨论围绕呼吸系统案例，主要问题是肺性脑病的机制和诊断，血气分析、签署病危告知书、重症监护室的标准化管理、患者所用药物之间的相互作用、医患关系和沟通等问题被大家不断挖掘与分析。在这个十人围坐的小教室里，一切讨论都是学生自主进行，教师并未干涉，却紧盯每位学生的表现，并不时做着记录。吕瑞倩知道，这是一种叫“问题导向学习（problem-based learning, PBL）”的学习方式，形式新颖，颇受大家喜爱。但她还没意识到的是，随之而来的一系列改革，将给自己的师弟师妹们带来怎样的学习变革。
    吕瑞倩尚未亲身体验的这项改革，是学校正在大刀阔斧推进的医学课程整合教学综合改革。她可能想象不到，简单文字的背后，是余名专家近一年的辛勤劳动，近二十次讨论和修改，两轮校内外专家意见征求，五次修订课程模块教学内容和大纲及培养方案，无数人像一颗颗小螺丝钉，维持着改革机器高效运转。

课程整合：现代医学教育的题中之义

    随着社会医疗事业的不断发展，对医学生的培养也提出了更多更高的要求。医学模式从单纯生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变，加快高等医学教育改革显得十分迫切。近年来，医学知识的更新、扩展和交叉，衍生出了大量的边缘学科、横断学科和综合学科，对医学课程教学形成了巨大的挑战。传统的“以学科为中心”的医学课程模式表现出内容重复、衔接不好、与临床脱节等诸多问题，一定程度上已经与医学教育的普遍规律相左，所以医学课程模式的改革迫在眉睫，其中又以课程整合首当其冲。
    矛盾出现。整个社会对医疗技术和服务水平的要求逐步提高，但是与之相对应的医学教学模式却显得滞后，理论与实际的脱节，让医学课程整合显得极其重要。填鸭式教学主导的年代，学生的主要学习方式是机械式的记忆，非常不利于对知识的理解和掌握。医学课程得到整合后，优化了课程结构，便于学生快速理解和记忆，能够很方便的建立知识体系。此外，传统医学课程，过分强调本学科知识的完整性和独立性，使知识体系人为割裂，制约了学生对人体、疾病的整体认识和临床思维形成，知识急剧膨胀、学科广泛交叉的形势下，推进课程整合、克服分科教学模式弊病，势在必行。
    上世纪50年代初，西方国家就开始了课程整合的早期探索。以1952 年，美国西余大学为代表的“器系统为基础”的课程改革，将原有课程按照器系统、形态与功能、正常与病变等内容进行重新整合，使得基础与临床之间、学科和学科之间得到紧密融合。上世纪90年代，在借鉴国外成功经验的基础上，众多国内医学院校从不同角度采取各种形式进行课程整合的研究，取得了一定的成果。如上海交通大学医学院“以临床问题为引导的基础医学教程”、“以问题为引导的临床医学教程”促进了基础课程教学结合临床工作实际，提高了学生主观能动性及综合思考能力。
    多年来，学校将医学课程整合作为适应国内外高等医学教育改革发展，对接世界和中国医学教育标准，优化医学人才培养模式的重大教学改革项目持续推进，先后经历了部分课程整合、局部临床课程整合、基础临床融通整合三个阶段。
    1999年，学校将生理学、病理生理学、药理学实验教学内容进行整合，以呼吸、循环、消化和泌尿等系统为主线，使学生通过验证、综合性、探索性实验等，系统掌握组织器从正常到异常再到治疗的功能变化规律，开设《机能实验学》课程，列入课程计划。
    2013年，学校召开本科教学工作会议，明确提出 “构建以临床问题解决和临床医生能力培养为核心的医学课程体系”。以岗位胜任力为导向，全面融通基础-临床教学内容，设立了医学基础引论、神经系统、感染与防御、内分泌与代谢、循环系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统、血液系统与肿瘤、运动系统和皮肤、生殖与发育、五科学、人文与社会医学、临床技能等14个整合课程模块，重新制定了基于医学整合课程的全新培养方案，于2015年9月在八年制临床医学和五年制临床医学（卓越创新班）实施。

基础临床融通整合 两翼齐飞

    学校目前在2013级临床医学8年制和2015级临床医学5年制卓越创新班学生中实施课程改革，共涉及两个层次的学生160名，较之其他学校普遍30-60人的改革班，力度不可谓不大。改革实施前，学校委派教师专程前往西安交通大学医学院、汕头大学医学院、浙江大学医学院、台湾中山医学大学等院校取经学习，多番讨论，基于本校实际情况，决定尝试探索建立以器-系统为主线，基础与临床融通整合课程的教学模式。“现在我国大部分的医科院校做课程改革，很多仍然是基础与临床各自单独整合，我们学校则是基础和临床融通到位一步整合。”医学课程整合教学综合改革项目组总负责人、基础医学院黄巧冰教授介绍说，“我们这个融合是单循环的，力度很大，整合也相对彻底。”学校医学课程整合教学综合改革项目管理深圳继教主任、副校长文民刚对此有过精辟论述，当前医学教育的一个突出问题就是受制于三段式教学安排，学生不能早接触临床，如果不对课程体系做革命性的改革，根本谈不上早临床和多临床。长期的医学教育改革实践经验告诉我们，再好的教学方法、再好的教材都不如让学生有一个好的学习方法。他认为采取基础与临床融通整合的模式，变革课程结构、功能和内容，一方面可以有效建立学生早期接触临床、反复接触临床的教学模式；另一方面，通过减少学科教学内容重复，有效压缩学时，为学生的自主学习提供了条件；此外，改变以学科为基础的课程教学模式所导致的形态与功能分离，正常与异常分离的弊端，有利于培养学生临床思维。

从sympathy(同情心)到empathy（同理心）

    医疗服务商品化、诊疗手段物化、医患关系经济化等趋势日趋明显,不断变化的形势使医学人文素质的培养与提升成为当务之急。现代医学模式下医生角色实现了多维度转变，由单向度的“诊疗提供者”,转变成集诊疗提供、决策咨询、健康知识传播、健康服务管理等多位一体的星级服务型医生,必须通过医学人文教育,促进医学与心理学、社会学、经济学、管理学等交叉融合。
    2年，国际医学教育研究所(IIME)发布《全球医学教育最基本要求》,提出7种核心能力,其中4项与医学人文素质有关。我国出台的一系列制度规范也对医学生医学人文教育提出了明确要求。“但医学人文教育在我国医科院校依然开展不充分。”一位受访的医学院教授如此表示。其实忽视人文素养，专注专业技能的培养模式已是我国高校人才培养的通病，人文素养也不是一两门课程能够解决的。因此，为体现南方医科大学在临床医学人才培养方面的特色，加强医学生人文素质培养，在以器系统进行模块设置的基础上，增加了人文与社会医学模块，体现了基础与临床相结合、医学与人文相结合、知识与能力相结合的特色，并将拆分为多个部分，分别配合其他器系统模块内容的需要进行授课。
    黄巧冰教授回忆起自己在台湾访学时的经历，对此也颇为认同。“医学教育本来就应该是一个融合基础、临床、社会、心理、人文等多领域知识的过程。”黄巧冰说，自己在台湾的时候，那边的医生和医学教育者都不会说对待患者要保持同情心（sympathy），而是同理心（empathy）。细微之中见真情，个别单词的变化是表象，隐藏在背后的却是医学人文教育理念的深入人心，在实践中得到最大程度的运用。“同情心这个词让人有一种居高临下的感觉，其实你跟病人应该是一个对等的关系，要有平等的地位进行沟通，将心比心才可能获得比较好的效果。”
    副校长文民刚介绍，学校现在是以岗位胜任力为导向设置课程模块，各模块均包括正常结构和发育过程、正常生理功能和调节、病理变化与功能异常、疾病诊治、流行病学与循证医学、疾病预防与营养和社会因素的影响等内容，体现了形态到功能、正常到异常、诊断到治疗、疾病到病人、个体到社会的基本原则，职业道德、人文教育和技能训练贯穿全程。希望能解决传统教学中存在的“重临床，轻人文”，“重医疗，轻预防”，“重知识，轻能力”问题，培养符合以岗位胜任力为导向的医学生培养目标。“这是一种基础与临床、医学与人文、知识与能力三结合的大医学观。” 文民刚表示。

挑战传统 理念先行

    多名受访教师表示，实施课程整合教学综合改革，最重要的前提就是要更新理念。“不管什么样的改革，一定要保持一个开放的思维，这个open mind很重要。你是否愿意接受新的思维、新的理念、新的做法非常关键。”黄巧冰说，这并不是说原来的医学教育是失败的，只是说在新的这种环境下，包括技术的改进、各种新型健康模式的出现，它需要有新的思维方式和解决问题的能力。“所以我们要改革。抱着这种思想也就更加容易接受新事物。”黄巧冰表示，目前国内开展基础与临床融通整合的院校虽然还不多，但基础医学和临床医学的阶段整合已有20余年的改革历程，学校在实施整合的时候，也有很多经验可以借鉴，“我们是站在前人的肩膀上。”
    “在整合改革推进中首先要解决的就是理念问题。”课程整合改革项目组PBL及CASE总负责人、基础医学院董为人教授表示，包括教育、教学、管理、考核等环节的理念都需要更新。“我去过很多学校参观学习，总的感受是我们的理念还是有待进一步提升。设备上我们不比他们差，但对教学和教学改革及教师的重视程度还有待提高。”董为人说，通过这次临床医学专业认证，对我们的触动是很大的，“真的是要牢固树立以学生为中心的理念。”
    “模头”作为模块的负责人，其作用尤为重要。模块教学,打破传统的学科界线,教学的组织不再是各教研室。为保证教学工作的顺利进行,模块负责人——这14位“模头”,学校赋予其相应的权利和义务,各模块成立教学组,由“模头”精选相应学科教师组成。在“模头”们领导下，各模块教师编写教学大纲,精选教学内容,集体备课、听课,审核考试内容。同时,学校也成立了相关专家组,认真审核各模块教学大纲、教学内容、考试命题等,确保教学质量。“与传统相比，完全就是一个变革。”黄巧冰说。
    课程整合在实施的过程中，首先迫切需要对教学的方法和手段进行改革。在设计教学方法上，要依据不同教学对象和教学内容分别设计，将传统的灌注式教学转变为以学生为中心的教学，这将有益于培养学生的综合分析能力、解决问题能力和创新能力。着重传授学习方法，真正做到“授人以渔”。
    此外，课程模式变革带来的考评方法是否需要更新，如何更新？“分分分，学生的命根”，面对定性的形成性评价，学生的观念如何变更？作为一直主导教学过程的教师，如何转变观念、优化知识结构、促进与整合课程共同成长？这一系列问题都需要开放的心态和勇于改革的决心。

建立与教改配套的模式与方法

    以PBL学习为切入口,全面培养学生获取知识、分析及解决问题的能力，是激发学生学会学习的教学方法,它借助真实案例,鼓励学生以小组形式积极、自主、合作地开展学习,让学生自己寻找和利用多种学习资源、探讨问题的答案,在学习专业知识的同时培养了批判性和分析性的思维能力。归纳起来,其实施形式主要有两大模式:一种为纵向,另一种为横向。前者小范围的应用于某一具体的学科之中,通过学生小组自主式的讨论来获取医学知识,不涉及与其他学科及课程的交叉渗透。而后者将各学科知识相互整合归纳,由专门的教学团队对课程设置围绕器、系统等方面进行设计,在教学的过程中将新式的课程模式与传统并行,实现不同模式间的优势互补。
    学校PBL教学早已有之。早在1999年就编辑出版了PBL教学配套教材《中医内科学纲要》；2013年起，学校将PBL教学改革作为医学教育教学综合改革的重要内容，与医学课程整合改革进行整体部署和实施，先后派出124名教师赴台湾中山医学大学进行PBL专题培训，邀请台湾阳明大学来校开设PBL工作坊，培训了60名PBL骨干教师； 2015年学校投入专项经费建设了40间PBL教室，在2013年级八年制临床医学和2015级五年制临床医学（卓越创新班）中全面开展PBL教案教学。
    提起PBL教学，PBL及CASE总负责人董为人教授显然话更多了起来，各项信息随手拈来，颇为熟悉。董为人说，案例是PBL之前提和关键，所有案例基本上都是来自临床或生活中的真实案例，精心加工、分幕，使之符合系统模块教学目标。学生通过“小组讨论-发现问题-个人学习-搜集证据-小组讨论-解决问题”的过程，对案例背后所隐藏的基础、临床知识、技能和体现的人文关怀和职业素养等一一挖掘，达到融会贯通。“这个案例呈现的表象背后，是对这个疾病的基础和临床以及人文与社会的整体探究，是一个多学科、全方位的知识综合，单一一个学科无法做到的。当然，PBL也有其局限性，在不同学习阶段、在不同的学生群体中亦可尝试开展TBL（team-based learning）、CBL（case-based learning）等多种形式的教学改革。结合中国国情、南方医科大学校情、学生学情，融入现代教育理念和信息技术的混合式学习才是当今和今后教学改革发展的主流。”董为人补充道，“建立南方医科大学特有的医学整合课程学习支持平台非常重要。有了这个平台，就可以进行以学生为中心的各项教学改革。我们已经建立了PBL管理平台，并将发挥作用。但这是一个庞大的系统工程，需要参与改革的全校精英们共同努力。”
    “我们的改革是摸着石头过河，但是不要一直都是这个说法。”黄巧冰在谈话结束时说，“我们真的是要有革新的勇气和决心，要勇敢地迈出那一步，然后大步朝前。”她目光坚定。走出生命科学楼，冷冽的寒风吹得人忍不住裹紧大衣，而我却感觉周身温暖，仿佛听见了自己心跳的声音。或许，这就是那些孜孜孜以求者带给我的感动与力量吧。